Heim:                                                                                    Wohnbereich:

 

 

Hauptinformationen für neue Patienten

 

 

 

 

 

 

M

W

 

Name, Vorname

 

Geburtsdatum

Geschlecht

 

 

Krankenkasse

Bei Privatversicherten:                          Rechnung an:

 

Es besteht eine [ ] keine Vorsorgevollm./Betreuung

[ ] Gesetzliche Betreuung

[ ] Vorsorgevollmacht    [ ] Patientenverfügung

 

 

 

 

 

 

Betreuer/Bevollmächtigte

 

Angehörige (Hauptansprechpartner)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon (privat)

 

Telefon (geschäftlich)

 

Telefon (privat)

 

Telefon (geschäftlich)

 

 

 

 

 

Adresse

 

Adresse

 

 

 

 

 

PLZ Ort

 

PLZ Ort

 

 

 

 

 

Diagnosen/Medikamente/Hausarzt

 

Bekannte Diagnosen:                                                            Aktuelle Medikation:

   

[ ] siehe Überleitungsbogen                                               

 

 

 

 

 

[ ] siehe Überleitungsbogen                                               

 

 

 

 

 

Allergien/Medik.unverträglichkeiten /Hinweise

 

Name des Hausarztes

 

[ ] siehe Überleitungsbogen                                               

 

 

 

 

 

[ ] siehe Überleitungsbogen                       

 

 

                       

 

 

Gründe für die Nervenärztliche Behandlung:

 

 

Wunsch der Behandlung durch :

[ ] Patient                    [ ] Hausarzt

[ ] Betreuer                 [ ] Angehörige

[ ] Heim

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________________________

Datum,  Unterschrift Pflegefachkraft

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Weitergabe von  Informationen

 

 

 

Die Datenschutzverordnng der Praxis Dr. Rauthmann www.rauthmann.de habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der Weitergabe von Informationen an den Hausarzt und das Wohnheim einverstanden.

 

 

 

 

 

 

Ort, Datum

 

Unterschrift des Patienten/Betreuers/Bevollmächtigten

 

                                     

Bitte Überweisung vom Hausarzt und ggfs. Kopie der Betreuungsurkunde/Vollmacht/Patientenverfügung beifügen!